A oclusão percutânea do forame oval patente (FOP) é um procedimento fundamental para pacientes que enfrentam riscos cardiovasculares, como acidentes vasculares cerebrais (AVC) de origem embólica. No entanto, muitos segurados do IPE Saúde enfrentam negativas para a realização desse procedimento, o que pode comprometer sua saúde e qualidade de vida.
Se você recebeu uma negativa para a cobertura da oclusão percutânea do FOP, saiba que é possível contestar essa decisão e buscar o direito ao tratamento por meio da Justiça. Neste artigo, explicamos como funciona o procedimento, por que as operadoras negam a cobertura e quais são os seus direitos.
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O Que é a Oclusão Percutânea do FOP e Para Quem é Indicada?
O forame oval patente (FOP) é uma comunicação anômala entre os átrios do coração que, em alguns casos, pode permitir a passagem de coágulos da circulação venosa para a arterial, aumentando o risco de AVC e embolias sistêmicas.
A oclusão percutânea é um procedimento minimamente invasivo que utiliza um dispositivo implantável para fechar essa abertura, reduzindo significativamente o risco de eventos tromboembólicos.
A indicação do procedimento ocorre especialmente nos seguintes casos:
- Pacientes que sofreram AVC isquêmico criptogênico (sem causa aparente);
- Histórico de embolia paradoxal;
- Risco aumentado de tromboembolismo.
Por Que o IPE Saúde Pode Negar a Oclusão Percutânea do FOP?
O plano de saúde frequentemente alega razões administrativas para a negativa, tais como:
- Procedimento não consta nas tabelas do IPE Saúde: Uma justificativa comum para a negativa é a ausência do procedimento nas tabelas do IPE Saúde. No entanto, essa alegação não impede a cobertura, pois o plano de saúde não pode restringir tratamentos essenciais prescritos pelo médico assistente com base apenas em diretrizes administrativas. A ausência do procedimento na listagem do IPE não significa que ele não seja necessário ou eficaz, especialmente quando há respaldo científico e recomendação médica.
- Alternativas menos onerosas: O IPE Saúde pode alegar que há alternativas mais baratas, como o uso contínuo de anticoagulantes. No entanto, cada paciente tem um quadro clínico específico, e a escolha do tratamento deve ser feita pelo médico assistente, e não pelo plano de saúde.
O Que Fazer em Caso de Negativa do IPE Saúde?
Se o IPE Saúde negou a cobertura da oclusão percutânea do FOP, siga os passos abaixo para garantir seu direito:
1️⃣ Solicite a negativa por escrito: Peça ao plano de saúde um documento formal detalhando o motivo da recusa.
2️⃣ Reúna a documentação médica: Tenha em mãos:
- Relatório médico detalhado indicando a necessidade do procedimento;
- Exames que comprovem a condição de saúde;
- Prescrição do médico assistente.
3️⃣ Busque suporte jurídico: Um advogado especializado em direito à saúde pode ingressar com uma ação judicial para obter a realização do procedimento. Os tribunais têm decidido favoravelmente aos pacientes nesses casos, determinandoque os planos de saúde custeiem o tratamento necessário.
Entenda seus direitos e saiba como proceder diante da negativa de cobertura.
⚖️ Fale com um EspecialistaDecisões Judiciais Favoráveis à Cobertura do Procedimento
O Judiciário tem reconhecido que a negativa de cobertura para procedimentos essenciais viola o direito fundamental à saúde. Diversas decisões têm determinado que os planos de saúde devem arcar com os custos da oclusão percutânea do FOP, desde que haja prescrição médica fundamentada.
Se você ou um familiar tiveram a cobertura da oclusão percutânea do FOP negada pelo IPE Saúde, não aceite a recusa sem antes entender seus direitos.
Sobre Nós
O Escritório Corrêa da Silva, Martins foi fundado por Felipe Müller Corrêa da Silva e Janine Martins Corrêa da Silva, advogados especializados em Direito à Saúde. Nosso foco está em ações contra planos de saúde e o SUS, bem como em Direito Médico e Direitos da Pessoa com Deficiência (PCD). Atendemos clientes em Porto Alegre, São Paulo e em todo o Brasil, oferecendo suporte jurídico presencial e online.
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Além dos sócios fundadores, contamos com uma equipe de advogados especialistas em plano de saúde, altamente qualificados e comprometidos com a defesa dos direitos dos pacientes. Nossa equipe trabalha de forma integrada e estratégica para oferecer um atendimento ágil, personalizado e eficaz, garantindo as melhores soluções jurídicas para cada caso.