Se a Unimed negou um tratamento, exame ou medicamento essencial, você não precisa aceitar essa decisão sem contestação. Muitas negativas podem ser consideradas abusivas, e há formas de recorrer.
Neste artigo, explicamos os principais motivos de negativa da Unimed, seus direitos como consumidor e como garantir a cobertura, inclusive com a possibilidade de ação judicial.
Sumário
Por Que a Unimed Nega Cobertura?
A Unimed pode negar a cobertura de tratamentos com base em diferentes justificativas, como:
🔹 O tratamento não está no Rol da ANS – A operadora pode alegar que o procedimento ou medicamento não faz parte da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
🔹 Tratamento considerado experimental – Mesmo que o procedimento tenha eficácia reconhecida, a Unimed pode classificá-lo como experimental e recusar a cobertura.
🔹 Contrato não prevê a cobertura – A operadora pode alegar que o plano contratado não inclui determinado tratamento ou exame.
🔹 Alta complexidade ou falta de previsão regulatória – A Unimed pode recusar tratamentos de alto custo, cirurgias complexas ou exames específicos.
💡 Importante: Muitas dessas negativas são abusivas e podem ser revertidas com recurso administrativo ou ação judicial. O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor.
Seus Direitos Como Beneficiário da Unimed
Mesmo com a negativa da Unimed, a Justiça já reconheceu que o paciente tem direito à cobertura em diversas situações. Confira algumas delas:
✅ Tratamentos Essenciais
Se um médico prescrever um tratamento necessário para sua saúde, a Unimed não pode recusá-lo sem justificativa fundamentada.
✅ Tratamentos Fora do Rol da ANS
A lista da ANS não é absoluta. O STJ já decidiu que o rol tem caráter exemplificativo, ou seja, a ausência de um tratamento na lista não impede sua cobertura se houver indicação médica.
✅ Medicamentos de Alto Custo
Se o medicamento tem registro na ANVISA e é essencial para o tratamento, a negativa pode ser contestada judicialmente.
✅ Terapias Multidisciplinares
A Unimed deve cobrir tratamentos como fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, quando há prescrição médica, especialmente para pacientes com TEA (Transtorno do Espectro Autista).
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📞 Fale com um Advogado AgoraComo Contestar a Negativa da Unimed? Passo a Passo
Se a Unimed negou a cobertura, siga estas etapas para contestar a decisão:
1️⃣ Peça a negativa por escrito
A Unimed deve fornecer um documento formal detalhando o motivo da recusa. Esse documento é fundamental para recorrer.
2️⃣ Solicite um relatório médico detalhado
O médico responsável pelo seu tratamento deve fornecer um relatório que justifique a necessidade do procedimento ou medicamento.
3️⃣ Reúna exames e laudos médicos
Toda documentação que comprove o diagnóstico e a necessidade do tratamento ajudará a fortalecer seu pedido de cobertura.
4️⃣ Busque orientação jurídica
Se a Unimed insistir na negativa, um advogado especializado pode analisar o caso e indicar as melhores medidas para garantir seu direito.
5️⃣ Ação judicial e pedido de liminar
Nos casos urgentes, é possível ingressar com ação judicial solicitando uma liminar, que pode garantir a cobertura do tratamento rapidamente.
O Que é uma Liminar e Como Ela Pode Ajudar?
Uma liminar é uma decisão judicial concedida em caráter de urgência para garantir um direito imediato.
📌 Se a Unimed negar um medicamento vital para um paciente com câncer, a Justiça pode conceder uma liminar obrigando a operadora a fornecer o tratamento sem demora.
🔹 Quanto tempo demora? Dependendo da urgência do caso, a liminar pode ser analisada rapidamente e concedida em poucos dias.
Quanto Tempo Demora um Processo Judicial?
⏳ O tempo pode variar, mas a liminar pode ser concedida em poucos dias em casos urgentes.
Perguntas Frequentes (FAQ)
📌 Preciso de um advogado para contestar a negativa da Unimed?
Não é obrigatório, mas um advogado especializado pode orientar melhor sobre seus direitos e agilizar a solução do problema.
📌 A Unimed pode negar um medicamento, exame ou cirurgia necessária?
Se houver prescrição médica, a negativa pode ser contestada, especialmente se o procedimento for essencial para sua saúde.
📌 O que fazer se a Unimed negar um medicamento?
Solicite a negativa por escrito, obtenha um relatório médico detalhado e busque orientação jurídica para avaliar as opções disponíveis.
📌 Se eu ajuizar ação contra a Unimed, posso conseguir o tratamento antes do fim do processo?
Sim! Se o caso for urgente, é possível pedir uma liminar para obter o tratamento antes da decisão final.
Conclusão
Se a Unimed negou a cobertura de um tratamento essencial, você pode recorrer. O Poder Judiciário já reconheceu que muitas negativas são abusivas, garantindo a pacientes o acesso a tratamentos necessários.
Cada caso é único, por isso, é recomendável buscar orientação jurídica para analisar as alternativas disponíveis. O direito à saúde deve ser respeitado!
Se você ou um familiar está enfrentando dificuldades com o plano de saúde, consulte um especialista.
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