Plano de Saúde Antes de 1999 Pode Negar Medicamentos e Tratamentos? Veja o Que Diz a Justiça

Os contratos antigos de planos de saúde, assinados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), frequentemente incluem cláusulas de exclusão de cobertura para determinados tratamentos e medicamentos. No entanto, isso não significa que os beneficiários estão desamparados. Em diversas situações, a Justiça tem garantido o direito ao tratamento, mesmo quando o contrato prevê exclusões.

O Que Diz a Lei Sobre Planos de Saúde Antigos?

A Lei 9.656/98, que entrou em vigor em 1999, trouxe regras mais protetivas aos consumidores, determinando uma cobertura mínima obrigatória para diversos procedimentos. Contudo, muitos contratos antigos permaneceram vigentes sem a adaptação às novas regras, o que gerou dúvidas sobre quais direitos podem ser exigidos.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendido que, embora os contratos antigos não estejam automaticamente sujeitos à nova legislação, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) pode ser aplicado para evitar abusos e cláusulas excessivamente restritivas.

Planos Antigos Podem Negar Cobertura de Medicamentos e Tratamentos?

Muitas operadoras utilizam a justificativa de que o contrato antigo não prevê determinada cobertura para negar medicamentos e tratamentos. No entanto, há fundamentos jurídicos que podem reverter essa negativa:

1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) – Cláusulas que limitam a cobertura de forma abusiva podem ser consideradas nulas por serem desproporcionais ao direito à saúde do paciente.
2. Jurisprudência Favorável – Tribunais têm entendido que a negativa de cobertura, mesmo em planos antigos, pode ser abusiva quando impede o acesso a tratamentos essenciais e prescritos por médicos.
3. Direito Fundamental à Saúde – A Constituição Federal assegura a proteção da saúde como um direito de todos, e os planos de saúde, ao oferecerem serviços, não podem desrespeitar esse princípio.
4. Mudança na Regulamentação da ANS – A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige que as operadoras ofereçam alternativas viáveis para garantir o tratamento adequado dos pacientes, o que pode incluir medicamentos não listados nos contratos antigos.

Casos em Que a Justiça Já Determinou a Cobertura

Há diversos precedentes judiciais em que pacientes conseguiram a cobertura de tratamentos e medicamentos, mesmo com cláusulas de exclusão nos contratos antigos. Entre os principais argumentos utilizados pelos tribunais, destacam-se:

• Tratamento essencial à vida – A exclusão de um medicamento ou tratamento pode ser considerada abusiva se comprometer a recuperação ou a qualidade de vida do paciente.
• Evolução da medicina – A Justiça reconhece que muitos contratos antigos não previam certos tratamentos porque eles sequer existiam à época da assinatura.
• Risco de danos irreversíveis – A negativa do plano de saúde não pode colocar a vida do paciente em risco.

Como Conseguir o Tratamento ou Medicamento Negado?

Se você recebeu uma negativa de cobertura do seu plano de saúde antigo, siga estes passos:

1. Solicite a negativa por escrito – O plano de saúde deve justificar a recusa por escrito.
2. Reúna a documentação médica – Tenha em mãos laudos, exames e a prescrição do seu médico justificando a necessidade do tratamento.
3. Consulte um advogado especializado – Um profissional com experiência na área pode analisar seu caso e indicar as melhores medidas jurídicas.
4. Ação Judicial – Quando necessário, a Justiça pode conceder liminar para garantir o tratamento imediato, evitando prejuízos à saúde do paciente.

Perguntas Frequentes Sobre Planos de Saúde Antigos e Negativas de Cobertura

1. A Lei dos Planos de Saúde se aplica automaticamente aos contratos antigos?

Não. No entanto, cláusulas abusivas podem ser contestadas com base no Código de Defesa do Consumidor e no direito fundamental à saúde.

2. Se meu plano for anterior a 1999, ele pode negar um medicamento novo?

Não necessariamente. Se o medicamento for essencial ao tratamento, a Justiça pode determinar a cobertura mesmo sem previsão expressa no contrato.

3. O que fazer se meu plano coletivo reajustar o valor de forma abusiva?

Caso esteja enfrentando aumentos abusivos em seu plano coletivo, confira este artigo sobre como se defender e reaver valores: Plano de Saúde Coletivo e Reajustes Abusivos: Como se Defender e Reaver Valores.

4. Como lidar com reajustes abusivos em planos de saúde antigos?

Se seu plano de saúde foi contratado antes de 1999 e você está enfrentando reajustes excessivos, confira este artigo sobre seus direitos: Planos de Saúde Anteriores a 1999 e os Reajustes Abusivos: Saiba Seus Direitos.

Conclusão

Mesmo que seu plano de saúde seja anterior a 1999 e contenha cláusulas de exclusão, você pode ter direito ao tratamento ou medicamento prescrito. A Justiça tem consolidado o entendimento de que a saúde deve prevalecer sobre restrições contratuais abusivas.

Se você está enfrentando uma negativa de cobertura, entre em contato com um advogado especializado para entender seus direitos e buscar a melhor solução para o seu caso. Cada situação é única, e a atuação rápida pode fazer toda a diferença para garantir seu tratamento!

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Além dos sócios fundadores, contamos com uma equipe de advogados especialistas em plano de saúde, altamente qualificados e comprometidos com a defesa dos direitos dos pacientes. Nossa equipe trabalha de forma integrada e estratégica para oferecer um atendimento ágil, personalizado e eficaz, garantindo as melhores soluções jurídicas para cada caso.