Você já precisou de um exame ou tratamento e o plano de saúde negou a cobertura? Essa é uma situação frustrante e cada vez mais comum. Mas você sabia que muitos procedimentos devem ser cobertos, mesmo que o plano alegue o contrário?
Neste artigo, você vai descobrir quais tratamentos e exames o plano de saúde é obrigado a cobrir e o que fazer se o seu pedido for negado.
📌 Leia também: Planos de Saúde Não Regulamentados: Cobertura e Direitos do Beneficiário
Sumário
✅ O que os planos de saúde devem cobrir?
Os planos de saúde regulados pela ANS devem oferecer cobertura para:
- 📌 Consultas médicas em diversas especialidades
- 📌 Exames laboratoriais e de imagem (como ressonância magnética e tomografia)
- 📌 Cirurgias e internações hospitalares
- 📌 Tratamentos para câncer (quimioterapia, radioterapia, imunoterapia)
- 📌 Medicamentos de alto custo e uso hospitalar
- 📌 Terapias para reabilitação (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia)
📢 Importante: Mesmo que um exame ou tratamento não esteja no Rol da ANS, o plano pode ser obrigado a cobrir! Explicamos isso mais adiante.
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📞 Fale Agora com um Advogado🔎 O que diz a Lei sobre a cobertura dos planos de saúde?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definem quais procedimentos os planos devem cobrir.
A ANS atualiza periodicamente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que contém os tratamentos mínimos obrigatórios para os planos de saúde.
Porém, a Justiça já decidiu que essa lista não é limitadora. Se um médico indicar um tratamento essencial para o paciente, e houver comprovação científica da eficácia, o plano pode ser obrigado a cobrir, mesmo que o procedimento não esteja no Rol.
🏥 Quais tratamentos e exames são cobertos pelo plano de saúde?
A cobertura pode variar conforme o tipo de plano contratado (ambulatorial, hospitalar ou referência), mas, em geral, os planos de saúde devem cobrir:
📌 Consultas médicas
- Atendimento com especialistas (cardiologista, ortopedista, neurologista, psiquiatra, ginecologista etc.).
- Consultas para acompanhamento de doenças crônicas e check-ups preventivos.
📌 Exames laboratoriais e de imagem
- Exames de sangue (hemograma, glicemia, colesterol, função renal, etc.).
- Ultrassonografias, tomografias, ressonâncias magnéticas e cintilografias.
- Mamografia, colonoscopia e exames genéticos para diagnóstico de doenças hereditárias.
📌 Procedimentos cirúrgicos e internações
- Cirurgias ortopédicas, cardíacas, neurológicas e oncológicas.
- Internação em hospitais e unidades de terapia intensiva (UTI).
- Parto e atendimento obstétrico.
📌 Tratamento para câncer e doenças graves
- Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia.
- Medicamentos de uso hospitalar e domiciliar para tratamento oncológico.
📌 Terapias e reabilitação
- Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
- Psicoterapia para transtornos mentais e emocionais.
- Atendimento especializado para crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
📌 Medicamentos de alto custo
- Medicamentos para câncer de uso oral.
- Drogas imunobiológicas para doenças autoimunes.
- Insulinas especiais para diabéticos.
❌ E se o tratamento não estiver no Rol da ANS? O plano pode negar?
🔴 Não necessariamente!
A lista da ANS define a cobertura mínima, mas não impede que o paciente tenha direito a outros tratamentos quando houver necessidade comprovada.
📌 A Justiça já decidiu que os planos devem cobrir procedimentos fora do Rol da ANS, desde que atendam a três critérios principais:
1️⃣ Prescrição médica – O médico deve justificar a necessidade do tratamento.
2️⃣ Comprovação científica – O procedimento deve ter eficácia comprovada.
3️⃣ Ausência de alternativa terapêutica – O paciente não pode ser privado de um tratamento essencial.
Exemplos de tratamentos já garantidos na Justiça:
✔️ Exames genéticos para definir o tratamento de câncer.
✔️ Terapias inovadoras para autismo e doenças neurológicas.
✔️ Cirurgias minimamente invasivas que reduzem riscos ao paciente.
Se o plano de saúde negou um exame ou tratamento essencial, essa negativa pode ser contestada!
⚠️ O que fazer se o plano negar a cobertura?
Se o seu plano de saúde se recusar a cobrir um tratamento, siga este passo a passo:
1️⃣ Solicite a negativa por escrito – Exija que o plano justifique o motivo da recusa.
2️⃣ Peça um relatório médico – O documento deve explicar por que o tratamento é necessário.
3️⃣ Reúna exames e laudos – Comprovem o diagnóstico e a indicação do médico.
4️⃣ Consulte um advogado especialista – A judicialização pode ser a melhor saída para garantir seus direitos.
💡 Dica: Muitos pacientes conseguem reverter a negativa rapidamente com uma liminar judicial.
Entenda seus direitos e saiba como proceder diante da negativa de cobertura.
⚖️ Fale com um Especialista🚀 Conclusão: Você tem direito ao tratamento indicado pelo seu médico!
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um exame ou tratamento essencial, não aceite a negativa sem antes buscar orientação jurídica.
⚖️ A Justiça já reconheceu que a lista da ANS não pode ser usada para restringir o direito à saúde.
Se você precisa de ajuda para conseguir um tratamento negado pelo plano, fale com um advogado especializado. Cada caso é único, e a análise jurídica pode ser decisiva para garantir seu direito à saúde!
Sobre Nós
O Escritório Corrêa da Silva, Martins foi fundado por Felipe Müller Corrêa da Silva e Janine Martins Corrêa da Silva, advogados especializados em Direito à Saúde. Nosso foco está em ações contra planos de saúde e o SUS, bem como em Direito Médico e Direitos da Pessoa com Deficiência (PCD). Atendemos clientes em Porto Alegre, São Paulo e em todo o Brasil, oferecendo suporte jurídico presencial e online.
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Além dos sócios fundadores, contamos com uma equipe de advogados especialistas em plano de saúde, altamente qualificados e comprometidos com a defesa dos direitos dos pacientes. Nossa equipe trabalha de forma integrada e estratégica para oferecer um atendimento ágil, personalizado e eficaz, garantindo as melhores soluções jurídicas para cada caso.