A Coparticipação no Tratamento de Autismo deve ser limitada ao valor da mensalidade do plano de saúde

A coparticipação é um mecanismo comumente utilizado pelos planos de saúde para dividir os custos dos atendimentos entre a operadora e o beneficiário. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem analisado situações em que a cobrança dessa modalidade pode ser abusiva, afetando o acesso aos tratamentos necessários pelos consumidores.

O que é coparticipação?

Nos planos de saúde com coparticipação, o beneficiário paga uma porcentagem ou um valor fixo por cada procedimento realizado, como consultas, exames e terapias. Essa prática é legal e regulada pela Lei nº 9.656/1998, desde que sua aplicação não comprometa o acesso aos serviços contratados.

Decisões recentes do STJ sobre coparticipação

O STJ tem reforçado que, embora a coparticipação seja permitida, é necessário observar limites para evitar abusos. Em uma decisão recente no Recurso Especial nº 2.001.108/MT, a 3ª Turma do STJ estabeleceu parâmetros claros para a cobrança:

1. Limite mensal: O valor total pago pelo beneficiário a título de coparticipação em um mês não pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano de saúde.
2. Percentual máximo por procedimento: A coparticipação para cada procedimento não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador do serviço.

Esses limites têm o objetivo de garantir que a coparticipação não se torne um obstáculo ao acesso aos tratamentos, preservando o equilíbrio financeiro dos beneficiários.

Cobrança de coparticipação em tratamentos de TEA

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) demanda tratamentos intensivos e multidisciplinares que envolvem terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, entre outras. O STJ reafirmou que essas terapias devem ser cobertas de forma irrestrita pelos planos de saúde, sem limites de sessões que comprometam a continuidade do tratamento.

A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS estabelece que as terapias para pacientes com TEA devem ser oferecidas de maneira abrangente, sem restrições indevidas. Contudo, muitas operadoras impõem cobranças de coparticipação excessivas, tornando inviável o acesso ao tratamento. Nessas situações, o STJ tem reconhecido a abusividade de tais práticas, enfatizando que o direito ao tratamento adequado é prioritário.

Além disso, termos como “coparticipação no tratamento de autismo”, “limites da coparticipação em TEA”, “cobrança abusiva de coparticipação” e “decisões do STJ sobre TEA” são relevantes para entender a questão jurídica envolvida.

O tribunal já decidiu que a coparticipação não pode funcionar como um mecanismo que inviabilize financeiramente o tratamento. Isso é crucial para que o direito ao acesso a terapias essenciais, como ABA e outras voltadas ao desenvolvimento, seja garantido.

Se você ou um familiar está enfrentando essa situação, entre em contato com um advogado especialista em Direito à Saude para obter ajuda.

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