Negativa de Plano de Saúde: Como Conseguir a Cobertura do Seu Tratamento

Imagine necessitar de um tratamento médico essencial e, de repente, receber a notícia de que o plano de saúde negou a cobertura do medicamento ou procedimento indicado pelo seu médico. Infelizmente, essa é uma situação comum, mas a boa notícia é que você tem direitos e pode recorrer dessa decisão.

Plano de Saúde Negou Cobertura? Saiba Seus Direitos!

Os planos de saúde costumam negar cobertura sob diversas justificativas, incluindo:

• Alegar que o medicamento está fora do Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
• Dizer que o tratamento é experimental ou não possui comprovação científica suficiente;
• Afirmar que o medicamento é de uso domiciliar e não hospitalar;
• Considerar que o procedimento não está previsto no contrato.

No entanto, essas justificativas nem sempre são válidas do ponto de vista legal. Se o seu plano de saúde negou um tratamento essencial, você pode conseguir a cobertura pela Justiça.

Seu Direito ao Tratamento: O Que Diz a Lei?

A Constituição Federal garante, em seu artigo 196, que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. No caso dos planos de saúde, a Lei nº 9.656/98 regula os serviços prestados e protege o consumidor contra negativas abusivas.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem decidido, em diversos casos, que a negativa de cobertura de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças graves é abusiva, especialmente quando há indicação médica.

O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Nega um Tratamento?

Se você recebeu uma negativa do plano de saúde, siga estes passos:

1. Solicite a negativa por escrito – O plano de saúde é obrigado a fornecer um documento formal explicando o motivo da recusa.
2. Reúna documentos médicos – Tenha em mãos laudos, exames e um relatório médico detalhado justificando a necessidade do tratamento.3. Consulte um advogado especializado em planos de saúde – Um advogado pode analisar seu caso e, se necessário, ingressar com uma ação para garantir seu direito.

Plano de Saúde Pode Negar Medicamento Fora do Rol da ANS?

O Rol da ANS lista os procedimentos e medicamentos que os planos são obrigados a cobrir. No entanto, a Justiça tem decidido que a lista não é taxativa, ou seja, o paciente pode obter o medicamento mesmo se ele não estiver no rol, desde que haja indicação médica e comprovação da necessidade do tratamento.

Em muitos casos, pacientes com câncer ou doenças raras conseguiram o fornecimento de medicamentos de alto custo por decisão judicial, garantindo a continuidade do tratamento.

Como Entrar na Justiça Contra o Plano de Saúde?

Para processar o plano de saúde e conseguir a cobertura do tratamento, você precisará de:

• Prescrição médica detalhada;
• Relatório médico justificando a urgência e necessidade do tratamento;
• Comprovante da negativa do plano de saúde;
• Exames e laudos que comprovem o diagnóstico.

Um advogado especializado em direito da saúde pode ajuizar uma ação com pedido de liminar para que o paciente tenha acesso rápido ao medicamento ou tratamento necessário.

Jurisprudência Favorável aos Pacientes

Os tribunais brasileiros têm reconhecido que os planos de saúde não podem negar cobertura de tratamentos essenciais. Recentemente, o STJ reafirmou que a prescrição médica deve prevalecer sobre as restrições impostas pelos planos.

Em casos como de pacientes com câncer, doenças autoimunes ou doenças raras, a Justiça tem determinado a cobertura de medicamentos de alto custo mesmo quando não estão no rol da ANS.

Conclusão: Como Conseguir Seu Direito ao Tratamento

Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento ou tratamento essencial, não desista. Você tem direitos e pode recorrer na Justiça.

Se você ou um familiar está enfrentando dificuldades para obter o tratamento pelo plano de saúde, consulte um especialista.

Sobre Nós

O Escritório Corrêa da Silva, Martins foi fundado por Felipe Müller Corrêa da Silva e Janine Martins Corrêa da Silva, advogados especializados em Direito à Saúde. Nosso foco está em ações contra planos de saúde e o SUS, bem como em Direito Médico e Direitos da Pessoa com Deficiência (PCD). Atendemos clientes em Porto Alegre, São Paulo e em todo o Brasil, oferecendo suporte jurídico presencial e online.

Nossa Equipe

Além dos sócios fundadores, contamos com uma equipe de advogados especialistas em plano de saúde, altamente qualificados e comprometidos com a defesa dos direitos dos pacientes. Nossa equipe trabalha de forma integrada e estratégica para oferecer um atendimento ágil, personalizado e eficaz, garantindo as melhores soluções jurídicas para cada caso.