Imagine precisar de internação urgente e descobrir que seu plano de saúde negou a cobertura, alegando que ainda estava dentro do período de carência. Foi exatamente isso que aconteceu com um beneficiário da Hapvida Assistência Médica, que precisou de internação devido a um quadro grave de pneumonia. A operadora negou o atendimento, afirmando que o prazo de carência de 180 dias ainda não havia sido cumprido.
No entanto, a Justiça condenou o plano de saúde a cobrir integralmente a internação, além de pagar R$ 5 mil por danos morais. A decisão foi proferida pela 7ª Turma Cível do TJDFT.
Se você passou por uma situação semelhante, saiba que essa negativa pode ser ilegal. Neste artigo, explicamos seus direitos e como garantir seu tratamento pelo plano de saúde.
⚖️ Dúvidas sobre a cobertura ou negativa de seu plano de saúde ou SUS?
Saiba mais sobre seus direitos com um advogado especialista.
📞 Fale Agora com um AdvogadoSumário
📌 O Que Diz a Lei Sobre Carência e Atendimento de Urgência?
Os planos de saúde podem impor períodos de carência, mas a legislação protege o paciente em casos de urgência e emergência. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), os prazos máximos de carência são:
✅ 24 horas para urgências e emergências (art. 12, V, “c”);
✅ 180 dias para cirurgias e internações eletivas;
✅ 300 dias para partos a termo.
Ou seja, mesmo que o contrato preveja um período de carência de 180 dias, o plano de saúde não pode negar a cobertura de atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
No caso analisado, o paciente já estava há 154 dias no plano e foi diagnosticado com pneumonia grave. Seu médico solicitou internação urgente, mas a Hapvida negou a cobertura, alegando que a carência contratual ainda não havia sido cumprida.
⚖️ Decisão Judicial: Plano de Saúde Deve Cobrir a Internação
A 7ª Turma Cível do TJDFT manteve a decisão que obrigou a operadora a autorizar e custear a internação do beneficiário. A desembargadora relatora destacou que a negativa era indevida, pois:
✅ O caso era de urgência, exigindo internação imediata;
✅ O paciente já havia superado o prazo de 24 horas de carência legal;
✅ A alegação de cobertura limitada a 12 horas era ilegal e contrariava a jurisprudência do STJ.
Além disso, a Justiça condenou a Hapvida ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais, reconhecendo o impacto emocional e físico sofrido pelo paciente e sua família.
📌 Número do processo: 0700716-96.2023.8.07.0005
❌ O Plano de Saúde Negou Cobertura por Carência? Veja o Que Fazer
Se o seu plano de saúde negou atendimento por carência indevida, você pode tomar as seguintes providências:
1️⃣ Solicite a negativa por escrito – O plano de saúde é obrigado a fornecer um documento formal explicando o motivo da recusa.
2️⃣ Reúna toda a documentação médica – Peça ao médico um relatório detalhado, exames e laudos que comprovem a urgência do caso.
3️⃣ Entre em contato com a operadora – Muitas negativas são revertidas com reclamações diretas ao plano.
4️⃣ Registre uma reclamação na ANS – A Agência Nacional de Saúde Suplementar fiscaliza os planos e pode intervir.
5️⃣ Procure um advogado especializado – Em casos de negativa indevida, é possível ingressar com uma ação judicialpara garantir a cobertura imediata e buscar indenização por danos morais.
Entenda seus direitos e saiba como proceder diante da negativa de cobertura.
⚖️ Fale com um Especialista🚀 Conclusão: Não Aceite Negativas Abusivas!
Se você ou um familiar precisa de atendimento urgente, o plano de saúde não pode negar a internação alegando carência. A lei garante o direito ao tratamento após apenas 24 horas da adesão ao plano, independentemente do contrato.
Se você ou um familiar está enfrentando dificuldades para obter o tratamento pelo plano de saúde, consulte um especialista.
Sobre Nós
O Escritório Corrêa da Silva, Martins foi fundado por Felipe Müller Corrêa da Silva e Janine Martins Corrêa da Silva, advogados especializados em Direito à Saúde. Nosso foco está em ações contra planos de saúde e o SUS, bem como em Direito Médico e Direitos da Pessoa com Deficiência (PCD). Atendemos clientes em Porto Alegre, São Paulo e em todo o Brasil, oferecendo suporte jurídico presencial e online.
Nossa Equipe
Além dos sócios fundadores, contamos com uma equipe de advogados especialistas em plano de saúde, altamente qualificados e comprometidos com a defesa dos direitos dos pacientes. Nossa equipe trabalha de forma integrada e estratégica para oferecer um atendimento ágil, personalizado e eficaz, garantindo as melhores soluções jurídicas para cada caso.