Sumário
A Cobertura Obrigatória e a Natureza do Medicamento
A Somatropina é um medicamento injetável que requer aplicação técnica especializada, afastando a tese de que seja um fármaco de uso exclusivamente domiciliar. Esse entendimento já foi consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que recentemente reformou uma decisão de primeira instância e determinou que a Unimed de São Carlosfornecesse a medicação a uma criança diagnosticada com hipopituitarismo (Apelação Cível nº 1003443-53.2024.8.26.0566).
O tribunal fundamentou a decisão na Lei 9.656/98, que obriga os planos de saúde a cobrir tratamentos prescritos pelo médico assistente, e na Lei 14.454/2022, que reforçou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, apenas define uma cobertura mínima, não impedindo o custeio de outros tratamentos necessários.
Abusividade da Negativa dos Planos de Saúde
As operadoras de plano de saúde frequentemente negam a cobertura da Somatropina baseando-se em cláusulas contratuais ou na suposta ausência do medicamento no rol da ANS. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ)tem decidido que a negativa de tratamento essencial caracteriza prática abusiva, especialmente quando não existem alternativas eficazes já incorporadas ao rol.
Além disso, a Súmula 102 do TJSP estabelece que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário para doença coberta pelo contrato, reforçando a ilegalidade das recusas arbitrárias das operadoras.
Entenda seus direitos e saiba como proceder diante da negativa de cobertura.
⚖️ Fale com um EspecialistaDecisão Judicial Recente Fortalece o Direito dos Pacientes
No caso julgado pelo TJSP, a Unimed de São Carlos foi condenada a fornecer o medicamento Somatropina 10mg/1,5mlna dosagem prescrita pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00. Além disso, a operadora também foi obrigada a restituir os valores pagos pelo paciente para a aquisição do medicamento, devidamente corrigidos e acrescidos de juros.
A decisão seguiu precedentes anteriores e reafirmou que o plano de saúde não pode se recusar a cobrir um medicamento essencial sob pretextos genéricos. Isso reforça a segurança jurídica para outros pacientes que necessitam do mesmo tratamento.
Como Obter o Acesso ao Tratamento?
Se um plano de saúde negar a cobertura da Somatropina, o paciente pode:
- Solicitar a negativa por escrito, com a justificativa detalhada da operadora.
- Reunir documentação médica, incluindo laudos que comprovem a necessidade do tratamento.
- Ingressar com uma ação judicial, com base na jurisprudência favorável.
A justiça tem garantido a proteção dos pacientes contra abusos das operadoras, reafirmando que a saúde é um direito fundamental e que as operadoras não podem recusar tratamentos essenciais prescritos por médicos.
Se você ou algum familiar enfrenta esse problema, busque orientação jurídica para garantir o acesso ao tratamento adequado!
Em caso de dúvida consulte um especialista.
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O Escritório Corrêa da Silva, Martins foi fundado por Felipe Müller Corrêa da Silva e Janine Martins Corrêa da Silva, advogados especializados em Direito à Saúde. Nosso foco está em ações contra planos de saúde e o SUS, bem como em Direito Médico e Direitos da Pessoa com Deficiência (PCD). Atendemos clientes em Porto Alegre, São Paulo e em todo o Brasil, oferecendo suporte jurídico presencial e online.
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Além dos sócios fundadores, contamos com uma equipe de advogados especialistas em plano de saúde, altamente qualificados e comprometidos com a defesa dos direitos dos pacientes. Nossa equipe trabalha de forma integrada e estratégica para oferecer um atendimento ágil, personalizado e eficaz, garantindo as melhores soluções jurídicas para cada caso.