Se você tem um plano de saúde não regulamentado e precisa de um exame ou tratamento, pode enfrentar dificuldades para obter a cobertura. Diferente dos planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), esses contratos podem ter regras próprias e não seguir o Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS.
Mas isso significa que o plano pode negar qualquer tratamento? Nem sempre! Neste artigo, vamos esclarecer quais exames e tratamentos devem ser cobertos, o que fazer em caso de negativa e como garantir seus direitos!
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🚨 O Que São Planos de Saúde Não Regulamentados?
Os planos não regulamentados são aqueles assinados antes de 2 de janeiro de 1999, ou seja, antes da criação da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e da fiscalização da ANS.
Muitos desses contratos não seguem as regras atuais de cobertura, pois foram firmados antes da legislação. No entanto, algumas operadoras adaptaram esses contratos para cumprir parcialmente as normas da ANS.
💡 Se você tem um plano antigo, é fundamental analisar seu contrato para entender seus direitos!
✅ Quais Tratamentos e Exames Devem Ser Cobertos em Planos Não Regulamentados?
📌 Os planos antigos devem cobrir o que está previsto no contrato. Mas, em muitos casos, é possível exigir a cobertura de tratamentos essenciais com base na boa-fé contratual e na jurisprudência judicial.
Veja o que normalmente pode ser coberto:
📌 Consultas médicas e exames de rotina
✔️ Atendimento em consultórios de diversas especialidades.
✔️ Exames laboratoriais (hemograma, glicemia, colesterol, etc.).
✔️ Ultrassonografias, tomografias, ressonâncias magnéticas.
📌 Cirurgias e internações hospitalares
✔️ Procedimentos médicos essenciais previstos no contrato.
✔️ Parto e internação, dependendo das cláusulas do plano.
✔️ Atendimento em casos de emergência.
📌 Tratamentos de doenças graves
✔️ Algumas operadoras cobrem quimioterapia e radioterapia.
✔️ Terapias para doenças crônicas e reabilitação podem ser incluídas.
📢 Atenção: Diferente dos planos regulamentados, os contratos antigos não precisam seguir o Rol da ANS. Isso significa que um exame pode ser negado mesmo que seja obrigatório para planos mais recentes.
❌ O Plano Pode Negar Tratamentos Fora do Rol da ANS?
Sim, mas a negativa pode ser contestada!
Como os planos antigos não são obrigados a seguir o Rol da ANS, a operadora pode alegar que um exame ou tratamento não está previsto no contrato e, por isso, negar a cobertura.
💡 Porém, a Justiça tem entendido que os planos devem garantir tratamentos essenciais para preservar a vida e a saúde do paciente!
📌 Casos comuns em que a Justiça tem determinado a cobertura:
✔️ Tratamento para câncer, mesmo se o contrato for antigo.
✔️ Cirurgias essenciais para a qualidade de vida do paciente.
✔️ Terapias médicas recomendadas por especialistas.
⚠️ Se o tratamento for essencial e a negativa colocar sua saúde em risco, um advogado pode ajudá-lo a garantir seus direitos!
Entenda seus direitos e saiba como proceder diante da negativa de cobertura.
⚖️ Fale com um Especialista⚖️ Tenho Direitos Mesmo com um Plano Antigo?
🔎 Sim! Mesmo que o contrato seja antigo, a Justiça pode garantir tratamentos essenciais.
📌 Motivos pelos quais a Justiça pode obrigar a cobertura:
1️⃣ Boa-fé contratual – O plano não pode impor cláusulas abusivas que coloquem a saúde do paciente em risco.
2️⃣ Direito à vida e à saúde – A Constituição Federal garante que nenhum contrato pode violar esses direitos.
⚠️ O Que Fazer Se o Plano Negar um Tratamento?
Se seu plano de saúde não regulamentado negou um exame ou tratamento, siga este passo a passo:
1️⃣ Solicite a negativa por escrito – O plano deve justificar a recusa.
2️⃣ Peça um relatório médico – O médico deve explicar por que o procedimento é necessário.
3️⃣ Consulte um advogado especialista – A via judicial pode garantir a cobertura do tratamento.
Muitos pacientes conseguem reverter a negativa rapidamente com uma liminar na Justiça!
Se você ou um familiar está enfrentando dificuldades para obter o tratamento pelo plano de saúde, consulte um especialista.
O Escritório Corrêa da Silva, Martins é especializado em Direito à Saúde, com foco em ações contra planos de saúde,SUS, Direito Médico e Direito da Pessoa com Deficiência (PCD).
Felipe Müller Corrêa da Silva – Advogado com atuação exclusiva em Direito à Saúde, focado em demandas contra planos de saúde e SUS, além de questões relacionadas a Direito Médico.
Janine Martins Corrêa da Silva – Advogada especializada em Direito da Pessoa com Deficiência (PCD), com experiência em ações que envolvem Direito Médico e acesso a tratamentos e medicamentos.