Oclusão Percutânea do FOP: Como Conseguir Pelo Plano — Guia 2026
Direito à Saúde · Plano de Saúde · Procedimento Cardíaco
Oclusão Percutânea do FOP: Como Conseguir Pelo Plano de Saúde
Quando um médico prescreve a oclusão percutânea do forame oval patente (FOP) e o plano de saúde nega cobertura, há situações em que é possível discutir judicialmente essa recusa. A jurisprudência aponta que o rol da ANS é referência mínima, e não limite absoluto para casos com indicação clínica documentada.
Neste artigo
O plano pode negar a oclusão percutânea do FOP?
Quando o procedimento é indicado
Por que os planos negam a cobertura
O que fazer após a negativa
Quais documentos são necessários
Casos no Rio Grande do Sul e em todo o Brasil
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar a oclusão percutânea do FOP?
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Quando há prescrição médica e indicação clínica documentada, a negativa do plano de saúde pode ser contestada judicialmente. A jurisprudência consolidada aponta que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, o que abre espaço para essa discussão. Cada caso depende da documentação apresentada e das circunstâncias concretas.
O forame oval patente (FOP) é uma condição cardíaca congênita presente em aproximadamente 25% da população. Trata-se de uma comunicação residual entre os dois átrios do coração que, em condições normais, fecha-se ao nascimento. Quando permanece aberta, pode estar associada a eventos como acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico e embolias paradoxais em pacientes selecionados.
A oclusão percutânea do FOP é um procedimento minimamente invasivo — realizado por cateterismo, via veia femoral — no qual um dispositivo específico é posicionado para selar essa comunicação. Quando indicado pelo cardiologista ou neurologista, a negativa do plano de saúde pode ser objeto de análise jurídica, especialmente à luz da Lei 14.454/2022, que tornou o rol da ANS não taxativo.
Alguns perfis de pacientes em que a indicação médica costuma ser discutida judicialmente:
AVC criptogênico sem outra causa identificávelEmbolias paradoxais recorrentesEnxaqueca com aura refratáriaAtletas ou mergulhadores com risco de embolia gasosaPacientes jovens com shunt direita-esquerda documentado
Quando a oclusão percutânea do FOP é indicada?
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Em alguns casos, a indicação clínica ocorre quando há AVC criptogênico ou embolia paradoxal sem outra causa identificável, especialmente em pacientes jovens. A decisão é sempre individualizada pelo médico especialista, com base em exames como o ecocardiograma com bubble test e o doppler transcraniano. Cada caso exige avaliação específica.
O procedimento é realizado por meio de cateterismo cardíaco: um dispositivo em formato de duplo disco é inserido pela veia femoral e guiado até o septo interatrial, onde sela a abertura residual. O procedimento é considerado minimamente invasivo, com tempo de recuperação reduzido em comparação às abordagens cirúrgicas convencionais.
Do ponto de vista clínico, a indicação envolve a análise conjunta de critérios como o tamanho do FOP, a presença de aneurisma do septo interatrial, o histórico de eventos neurológicos e a ausência de outras causas explicativas para o quadro. A documentação desse raciocínio clínico pelo médico assistente é justamente o que embasa juridicamente o pedido de cobertura.
Por que os planos de saúde negam a oclusão do FOP?
As negativas envolvendo a oclusão percutânea do FOP seguem padrões administrativos recorrentes, que nem sempre refletem a necessidade clínica individual de cada paciente. Conhecê-los é útil para entender o que pode ser contestado.
“O procedimento não está no Rol da ANS”
Esse argumento era mais frequente antes da Lei 14.454/2022. Com a entrada em vigor dessa legislação, o rol da ANS passou a ser referência mínima — e não limite absoluto. A jurisprudência aponta que tratamentos com indicação médica documentada podem ser exigidos mesmo quando ausentes do rol, desde que cumpridos os critérios legais.
“O procedimento é experimental ou sem comprovação científica”
A oclusão percutânea do FOP é reconhecida por diretrizes de sociedades de cardiologia e neurologia internacionais para perfis específicos de pacientes. Quando o médico apresenta esse respaldo científico no relatório clínico, o argumento de experimentalidade fica fragilizado juridicamente.
“O contrato não prevê esse tipo de procedimento”
Cláusulas contratuais que restringem tratamentos essenciais podem ser questionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde. Em alguns casos, o Judiciário tem afastado limitações contratuais quando há indicação clínica documentada.
“O paciente não se enquadra no perfil de cobertura”
Algumas operadoras estabelecem critérios administrativos próprios para autorização, que podem ser mais restritivos do que os critérios médicos. A jurisprudência aponta que critérios clínicos estabelecidos pelo médico assistente devem prevalecer sobre restrições meramente administrativas do plano.
O ponto central é que essas justificativas nem sempre consideram a necessidade clínica individual documentada pelo especialista. Em situações em que há indicação médica clara e exames que a embasam, a jurisprudência dos Tribunais de Justiça tem acolhido o pleito de cobertura em alguns casos.
É comum se sentir perdido quando o plano nega um procedimento indicado pelo cardiologista ou neurologista, especialmente em uma situação tão delicada como essa. Entender os próximos passos pode ajudar a organizar as informações disponíveis.
Etapas principais após a negativa
A organização da documentação médica é o ponto de partida. Com ela em mãos, é possível analisar juridicamente o caso e, se houver fundamento, ingressar com pedido judicial — inclusive com pedido de tutela de urgência nos casos em que o quadro clínico assim justificar.
1
Solicite a negativa por escrito — o plano é obrigado a informar formalmente a justificativa da recusa, o que é peça-chave para qualquer análise jurídica posterior.
2
Reúna o relatório médico detalhado — o documento deve descrever o diagnóstico, os exames realizados (como o ecocardiograma com bubble test e o doppler transcraniano), a indicação clínica do procedimento e a ausência de alternativa terapêutica equivalente.
3
Organize os exames e laudos complementares — toda a documentação que embase o raciocínio clínico do especialista fortalece o pedido e deve ser reunida antes da análise jurídica.
4
Busque orientação jurídica especializada — um advogado com atuação em Direito à Saúde pode analisar o caso, a documentação disponível e identificar se há fundamento para discussão judicial.
5
Avalie o pedido de tutela de urgência — nos casos em que o quadro clínico indica risco ou urgência, é possível pedir ao Judiciário uma decisão provisória (tutela de urgência) para que o plano autorize o procedimento enquanto o processo tramita. Isso depende da análise do caso concreto.
Em casos com indicação urgente, a organização rápida da documentação médica é especialmente importante. Vale entender também como funciona a discussão sobre cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, já que esse é um dos principais argumentos utilizados pelos planos para negar a oclusão do FOP.
Quais documentos são necessários para discutir a cobertura?
A documentação médica é a base de qualquer análise jurídica em casos de negativa de procedimento cardíaco. Os itens abaixo são frequentemente solicitados para fundamentar o pedido:
Relatório médico detalhado
Com indicação clínica do FOP e justificativa do procedimento
Ecocardiograma com bubble test
Principal exame para confirmação do FOP e do shunt
Doppler transcraniano
Quando indicado para avaliação de microembolias
Exames de imagem neurológicos
RM ou TC em casos de AVC ou evento neurológico prévio
Negativa formal do plano
Por escrito, com a justificativa da operadora
Documentos pessoais
RG, CPF e carteirinha do plano de saúde
Histórico de tratamentos anteriores
Especialmente em casos de enxaqueca refratária ou eventos prévios
Se você ainda não tem todos os documentos reunidos, é possível buscar orientação sobre como organizá-los. Em alguns casos, o próprio médico assistente pode ser orientado sobre o que incluir no relatório para que o documento tenha maior sustentação jurídica.
Casos no Rio Grande do Sul e em todo o Brasil
Negativas de cobertura da oclusão percutânea do FOP têm sido discutidas judicialmente em diferentes estados, incluindo o Rio Grande do Sul. Os Tribunais de Justiça, em alguns casos, têm reconhecido que a presença de AVC criptogênico documentado com indicação médica do procedimento pode fundamentar o pedido de cobertura, especialmente após a consolidação do entendimento de que o rol da ANS não é taxativo.
Para beneficiários de planos como IPE Saúde (servidores públicos estaduais do RS), as discussões seguem caminhos distintos dos planos de saúde privados, exigindo análise específica do vínculo contratual e da legislação aplicável. Em qualquer caso, o atendimento jurídico pode ser realizado 100% de forma online, sem necessidade de deslocamento — o que facilita o acesso a quem está em qualquer cidade do estado ou do Brasil.
Se você recebeu negativa de outro plano — como Unimed, SulAmérica, Bradesco Saúde ou outro — o caminho é semelhante: documentação médica organizada e análise jurídica individualizada do caso. Veja também o que fazer quando a Unimed nega cobertura de tratamento ou quando a SulAmérica Saúde recusa autorização.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir a oclusão percutânea do FOP?
Em algumas situações, há fundamento jurídico para exigir a cobertura. Com a Lei 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser referência mínima — e não limitação absoluta. Quando há prescrição médica e indicação clínica documentada, a jurisprudência aponta para a possibilidade de discutir judicialmente a negativa. Cada caso depende da documentação e das circunstâncias concretas.
O que fazer se o plano negou alegando que o procedimento não está no rol da ANS?
Não, a ausência no rol da ANS não encerra automaticamente a discussão. A partir da Lei 14.454/2022, os planos não podem mais usar esse argumento de forma absoluta. Em situações com indicação médica documentada e ausência de alternativa terapêutica equivalente, a jurisprudência tem acolhido o pedido de cobertura em alguns casos. O passo inicial é reunir a documentação médica e buscar orientação jurídica especializada.
Quais exames são necessários para embasar o pedido de cobertura?
Os exames mais relevantes são o ecocardiograma com contraste (bubble test), que confirma a presença e a extensão do FOP, e o doppler transcraniano com microbolhas, que avalia o shunt direita-esquerda. Em casos com evento neurológico prévio, exames de neuroimagem (RM ou TC) também fazem parte da documentação. O relatório médico detalhado que interpreta esses resultados e indica o procedimento é peça central.
É possível conseguir uma decisão judicial urgente para realizar o procedimento?
Em alguns casos, sim. Quando há documentação que demonstra urgência clínica, é possível pedir ao Judiciário uma tutela de urgência — uma decisão provisória que pode obrigar o plano a autorizar o procedimento enquanto o processo tramita. A concessão depende da análise do caso concreto pelo juiz, com base na documentação apresentada. Cada situação exige avaliação individualizada.
Pacientes com enxaqueca com aura podem pedir cobertura da oclusão do FOP?
Há situações em que é possível discutir judicialmente esse pedido, mas a análise é mais complexa do que nos casos de AVC criptogênico. A indicação médica nesses casos é mais restrita clinicamente, e o sucesso do pedido depende de documentação robusta — incluindo histórico de tratamentos anteriores sem resposta e a relação entre o FOP e os episódios de enxaqueca. A avaliação jurídica do caso concreto é indispensável.
O atendimento jurídico do escritório é feito de forma online?
Sim. O escritório Martins, Corrêa da Silva Advogados realiza atendimento 100% online, com atuação em todo o Brasil. Não é necessário se deslocar para Porto Alegre ou São Paulo — a análise do caso, orientação e acompanhamento jurídico são feitos de forma remota, com segurança e atenção à situação clínica e documental de cada paciente.
Quanto tempo leva um processo judicial para conseguir a cobertura?
Não é possível afirmar prazos específicos, pois cada processo depende do volume do tribunal, da complexidade do caso e da documentação apresentada. Nos casos em que há urgência clínica documentada e fundamento para pedido de tutela de urgência, a decisão provisória pode ser analisada pelo juiz em prazo menor do que o processo em si. O prazo definitivo varia conforme o caso concreto.
Atendimento especializado
Plano negou a oclusão percutânea do FOP?
Cada caso tem sua própria história clínica, seus documentos e sua realidade. Nossa equipe está acostumada a acompanhar situações como a sua, sempre com atenção à documentação médica e à indicação do especialista responsável.
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Sobre Nós
O Escritório Martins, Corrêa da Silva foi fundado por Felipe Müller Corrêa da Silva e Janine Martins Corrêa da Silva, advogados especializados em Direito à Saúde. Nosso foco está em ações contra planos de saúde e o SUS, bem como em Direito Médico e Direitos da Pessoa com Deficiência (PCD).
Nossa Equipe
Além dos sócios fundadores, contamos com uma equipe de advogados especialistas em plano de saúde, altamente qualificados e comprometidos com a defesa dos direitos dos pacientes. Nossa equipe trabalha de forma integrada e estratégica para oferecer um atendimento ágil, personalizado e eficaz, garantindo as melhores soluções jurídicas para cada caso.
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