Procedimento Fora da DUT da ANS? Entenda a Negativa do Plano de Saúde e o Que Fazer
Quando a carta cita uma sigla e um código, veja o que cada trecho quer dizer e qual documento responde a ele.
Negativa por “não atender a diretriz de utilização (DUT)” do rol da ANS: o que a carta diz e como responder
Quando o plano recusa um exame, procedimento ou medicamento dizendo que o pedido não atende à diretriz de utilização (DUT) da ANS, a recusa se apoia em critérios clínicos que a agência associou àquele item do rol. O ponto central passa a ser o que o relatório médico demonstra sobre cada critério. A carta precisa dizer, por escrito, qual critério a operadora considerou não atendido. Quando o caso fica fora da diretriz, a discussão pode passar pelos critérios que a Lei 14.454/2022 prevê para cobertura além do rol.
Receber uma carta que cita uma sigla e um código, sem dizer o que faltou no pedido, desorienta, e a sensação é de que a recusa é técnica demais para ser discutida. Ela pode ser lida como qualquer outra negativa: o que vem abaixo traduz a frase da carta e diz qual documento responde a ela.
Se a negativa citando a DUT já chegou por escrito, envie o print ou o PDF ao escritório pelo WhatsApp: enviar o print da negativa.
O que significa “procedimento fora da DUT” na carta do plano?
“Procedimento fora da DUT” significa que a operadora considerou que o pedido não preenche os critérios clínicos que a ANS fixou para aquele exame, procedimento ou medicamento do rol. A recusa não diz que o item está fora da cobertura: diz que, na leitura da operadora, o caso do paciente não se encaixa nos critérios exigidos para ele.
Por isso a palavra “fora” engana. O item continua no rol; o que a operadora afirma é que este pedido não preenche, ou não mostrou com os documentos enviados, os critérios associados a ele.
A DUT não tira o procedimento do rol. Ela define em que situações a cobertura é obrigatória, e a discussão passa a ser se o caso do paciente se encaixa nesses critérios.
Para entender por que essa diferença importa, vale saber o que a diretriz é e de onde ela vem.
O que é a DUT da ANS e por que ela gera negativas?
A DUT, ou diretriz de utilização, é o anexo do rol da ANS que define, para alguns itens da lista, os critérios clínicos que tornam a cobertura obrigatória: o tipo de doença, o estágio, um exame ou um tratamento anterior. Quando o pedido não demonstra esses critérios, a operadora usa a diretriz para recusar.
A própria ANS explica, na página do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que o rol é a lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos de cobertura obrigatória, e que as diretrizes de utilização definem, para alguns desses itens, os critérios para que a cobertura seja obrigatória.
Segundo a ANS, o rol vale para os planos contratados a partir de janeiro de 1999 e para os adaptados à Lei 9.656/98. A data de contratação aparece no contrato do plano.
Entre os itens com diretriz estão o PET-CT, os testes genéticos, a terapia antineoplásica oral (remédios contra o câncer tomados em comprimido) e os imunobiológicos (medicamentos biológicos injetáveis, usados em doenças como artrite reumatoide e psoríase). Nas negativas de PET-CT, por exemplo, a discussão gira em torno do tipo de câncer e da fase do tratamento em que o exame foi pedido.
Saber o que a diretriz é ajuda a entender por que uma recusa que só cita a sigla não encerra a discussão.
A negativa só com a sigla DUT encerra a discussão?
A negativa por DUT é o início da discussão, não o fim. A recusa precisa dizer qual critério da diretriz não foi atendido e corresponder ao que os documentos do pedido realmente mostram. Desde a Lei 14.454/2022, o rol é tratado como referência básica, e há critérios legais para a cobertura de tratamento prescrito que vai além dele.
Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é referência básica para a cobertura dos planos de saúde, e a lei prevê critérios para o tratamento prescrito que não esteja nele.
A lei, que alterou a Lei 9.656/98, não elimina a diretriz: a diretriz continua sendo o critério da cobertura obrigatória daquele item. A diferença aparece no caso que fica fora dela, em que a discussão pode passar pelos critérios legais de cobertura além do rol.
Na prática, isso separa a negativa por DUT em duas situações, e cada uma pede uma resposta diferente.
Seu caso preenche a DUT ou fica fora dela?
A negativa por DUT pode esconder duas situações diferentes. Na primeira, o paciente preenche os critérios da diretriz, mas o pedido não mostrou isso. Na segunda, o paciente não preenche todos os critérios, e o médico indica o procedimento mesmo assim. Cada uma se responde com um relatório diferente.
| Situação | O que isso significa para você | Há base para questionar? |
|---|---|---|
| A carta cita a DUT e não diz qual critério faltou | A negativa está incompleta: você não sabe o que responder | Sim, quando a carta não indica o critério: as regras da ANS exigem que a recusa informe o motivo por escrito e de forma detalhada |
| O paciente preenche os critérios, mas o pedido não demonstrou | A operadora decidiu sobre o que estava no papel | Sim, quando o relatório mostra cada critério com o exame que o comprova |
| O paciente não preenche todos os critérios, e o médico indica o procedimento | A discussão pode sair da diretriz e passar pelos critérios legais de cobertura além do rol | Sim, quando o relatório sustenta a indicação com evidência científica e mostra que as opções cobertas não atendem ao caso, ao lado dos demais critérios legais |
Nos dois primeiros casos, a resposta está nos documentos que já existem; no terceiro, o relatório precisa ir além da diretriz.
Se a carta não diz qual critério faltou, ou se o seu caso não se encaixa na diretriz, é o relatório do médico que vai responder a ela. Envie o print da negativa e o relatório ao escritório para a leitura do que o pedido precisa mostrar.
Enviar o print da negativa e o relatório médicoO que cada trecho da carta de negativa por DUT quer dizer?
As regras da ANS sobre o atendimento ao beneficiário, em vigor desde julho de 2025, exigem que a negativa seja informada por escrito, de forma detalhada e em linguagem clara, mesmo sem pedido do beneficiário, com o motivo e a cláusula do contrato ou a norma em que ela se apoia. Uma carta que só cita a DUT, sem dizer qual critério faltou, está incompleta.
| Trecho da carta | O que significa | O que responde a ele |
|---|---|---|
| “1438 — Procedimento solicitado não autorizado por não atender a diretriz de utilização (DUT) do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS” | Código da mensagem no padrão TISS da ANS (não é número de lei ou de resolução) e frase padronizada para a recusa por diretriz. Informam a conclusão da operadora, não o raciocínio | Pedir à operadora que indique, por escrito, qual critério considerou ausente |
| Critério da diretriz apontado como não atendido | É o ponto real da discordância: um exame, o estágio da doença, um tratamento anterior | O relatório médico, respondendo a esse critério com o documento que o comprova |
| Cláusula do contrato ou norma citada | A base que a operadora invoca para recusar | O contrato e a leitura jurídica do caso |
| Número de protocolo e data | Identificam o pedido e a resposta da operadora | Guardar: ajuda a discutir a recusa depois |
Situação verificada em 04/10/2026. Fontes: ANS, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e diretrizes de utilização; tabela de mensagens da terminologia TUSS, do padrão TISS; regras da ANS sobre o atendimento ao beneficiário, em vigor desde julho de 2025.
As regras da ANS sobre o atendimento ao beneficiário valem para toda negativa, não só para a de diretriz. Na de DUT, o trecho que costuma faltar é a indicação do critério considerado não atendido.
Por que o plano nega pela DUT, e o que a carta costuma deixar de fora?
A operadora nega pela DUT quando entende que o pedido não demonstra os critérios que a diretriz exige para aquele item. O problema é que a recusa pode informar só a conclusão: traz a frase padronizada e o código da mensagem, sem dizer qual critério faltou nem em que documento ela se baseou.
“1438 — Procedimento solicitado não autorizado por não atender a diretriz de utilização (DUT) do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS”
Essa é a mensagem padronizada pela ANS para a recusa por diretriz, e o número que a acompanha é o código dela no sistema de autorização das operadoras. Ela informa que a operadora considerou o pedido fora dos critérios; não informa qual critério, nem por quê.
Nas negativas por DUT que chegam ao escritório, a carta costuma citar a diretriz e o código da mensagem sem apontar qual critério a operadora considerou não atendido.
Imagine, como exemplo, a beneficiária cujo oncologista pediu um dos testes genéticos usados para orientar o tratamento e que recebeu a carta com essa frase. O texto não diz se faltou um laudo, um exame anterior ou outro requisito da diretriz.
Sem saber qual critério a operadora considerou ausente, o médico não sabe o que reforçar, e o primeiro passo passa a ser pedir que a operadora diga.
É por isso que a seção seguinte começa pela carta, e não pelo relatório.
Plano negou por DUT? Comece pedindo a carta que diga qual critério faltou
Diante de uma negativa por DUT, o primeiro passo é conferir se a carta diz qual critério da diretriz faltou; se não disser, ou se não veio por escrito, peça a recusa completa, com número de protocolo. Com ela, o médico responde a esse critério no relatório, e é esse conjunto que sustenta o pedido.
Se a carta não chegou, ou chegou sem o critério, solicite à operadora a recusa por escrito, com número de protocolo e a indicação do critério da diretriz que ela considerou não atendido.
É ele quem sabe se o caso preenche os critérios da diretriz ou por que a indicação vai além deles.
O relatório precisa falar com a diretriz citada na carta, e não apenas repetir a prescrição.
Laudos, imagens e testes que mostram o diagnóstico, o estágio da doença e os tratamentos já feitos.
Com esses documentos, a recusa é lida ao lado da diretriz e do contrato, e você recebe a indicação do que ainda falta.
O que o relatório médico precisa dizer quando a negativa cita a DUT?
O relatório que responde a uma negativa por DUT não repete a prescrição: ele conversa com a diretriz. Precisa mostrar, critério a critério, que o caso se encaixa nela, ou explicar por que a indicação vai além dos critérios, com base no quadro do paciente e na evidência científica.
- o diagnóstico, com o CID e o estágio da doença;
- cada critério da diretriz citada na carta, com o exame ou o laudo que o comprova;
- os tratamentos já feitos e como o paciente respondeu a eles;
- por que as opções já cobertas pelo plano não atendem ao caso;
- quando o caso fica fora da diretriz, a evidência científica que sustenta a indicação e, se for medicamento ou produto, o registro na ANVISA.
Com o relatório pronto, falta reunir o restante do pedido.
Documentos para responder a uma negativa por DUT: o exame que comprova cada critério
Para responder a uma negativa por DUT, o conjunto mínimo é a carta da operadora, a prescrição, o relatório médico e os exames que comprovam os critérios da diretriz. Cada um deles responde a uma parte da recusa, e a falta de qualquer um enfraquece o pedido.
Na análise das negativas por DUT, o documento que mais falta não é a prescrição: é o relatório que percorre os critérios da diretriz um a um e indica o exame que comprova cada um.
Reunidos os papéis, a pergunta natural é o que acontece com eles depois do envio.
O que acontece depois que você envia a negativa por DUT?
Quem lê a negativa é um advogado, que a confronta com a diretriz citada, com o contrato e com o relatório do médico. O que volta para você é a indicação do que falta no pedido e do caminho que se aplica ao seu caso, explicado antes de qualquer decisão.
A recusa é confrontada com os critérios da diretriz, com o contrato e com o relatório do médico, para identificar qual critério a operadora diz que faltou.
Critério a critério da diretriz citada na carta, com o exame que comprova cada um e o que o relatório ainda não diz.
Novo pedido à operadora, com o relatório completo, ou ação judicial: o escritório indica qual se aplica ao seu caso e por quê. A decisão de seguir é sua.
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Liminar contra negativa por DUT: o que o juiz examina no relatório
Quando a via escolhida é a ação judicial, o pedido de tutela de urgência é analisado a partir dos documentos. O juiz examina a carta da operadora, a prescrição e, sobretudo, o relatório que liga o caso do paciente aos critérios da diretriz, ou que explica por que a indicação vai além deles.
A ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência é o instrumento usado para discutir em juízo a negativa por DUT. O que a sustenta é o relatório que responde aos critérios da diretriz, ao lado da carta de recusa.
A competência e o caminho adequado dependem das circunstâncias do caso e fazem parte da análise individual. Para entender as etapas, veja como funciona a liminar contra o plano de saúde.
Perguntas frequentes sobre a negativa por DUT
O que significa “procedimento fora da DUT” na negativa do plano?
“Procedimento fora da DUT” significa que a operadora entendeu que o pedido não preenche os critérios clínicos que a ANS fixou para aquele item do rol, na chamada diretriz de utilização. A frase não diz que o exame, o procedimento ou o medicamento está fora da cobertura: diz que, na leitura da operadora, o caso do paciente não se encaixa nos critérios exigidos.
O que é a DUT da ANS?
A DUT, ou diretriz de utilização, é um anexo do rol de procedimentos da ANS. Para alguns itens da lista, como o PET-CT, os testes genéticos, a terapia antineoplásica oral e os imunobiológicos, ela define os critérios clínicos que tornam a cobertura obrigatória: o tipo de doença, o estágio, um exame ou um tratamento anterior.
A negativa por DUT encerra a discussão com o plano de saúde?
A negativa por DUT é o início da discussão, não o fim. A operadora precisa indicar qual critério da diretriz considerou não atendido e se apoiar no que os documentos do pedido realmente mostram. Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é referência básica para a cobertura, e a lei prevê critérios para tratamento prescrito que vá além dele.
O que a carta de negativa por DUT precisa informar?
Pelas regras da ANS sobre o atendimento ao beneficiário, a negativa de cobertura deve ser informada por escrito, de forma detalhada e em linguagem clara, mesmo sem pedido do beneficiário, com o motivo da recusa e a cláusula do contrato ou a norma em que ela se apoia. Na negativa por DUT, isso significa dizer qual critério da diretriz a operadora considerou não atendido.
O que o relatório médico precisa conter para responder a uma negativa por DUT?
O relatório que responde a uma negativa por DUT percorre os critérios da diretriz um a um e indica o exame ou o laudo que comprova cada um. Também registra o diagnóstico, o estágio da doença, os tratamentos já feitos e por que as opções já cobertas não atendem. Quando o caso fica fora da diretriz, explica a indicação com base em evidência científica.
A DUT vale para exames, procedimentos e medicamentos?
A diretriz de utilização vale para os itens do rol da ANS que têm critérios próprios, e eles incluem exames, procedimentos e alguns medicamentos. Entre os exemplos estão o PET-CT, os testes genéticos, a terapia antineoplásica oral e os imunobiológicos. Para saber se o item pedido tem diretriz, a referência é o anexo do rol publicado pela própria ANS.
E se o paciente não preenche todos os critérios da DUT?
Quando o paciente não preenche todos os critérios da DUT, mas o médico indica o procedimento, a discussão pode passar pelos critérios para cobertura além do rol previstos na Lei 14.454/2022, com os critérios fixados pelo STF. O relatório precisa mostrar, entre outros pontos, a necessidade do tratamento, a evidência científica que o sustenta e por que as alternativas cobertas não atendem ao caso.
O que o juiz examina num pedido de liminar contra negativa por DUT?
Num pedido de liminar contra negativa por DUT, o juiz examina principalmente os documentos: a carta da operadora, a prescrição e o relatório médico que explica a necessidade do procedimento e a relação do caso com os critérios da diretriz. A competência e o caminho adequado dependem das circunstâncias e fazem parte da análise individual feita pelo advogado.
Ficou uma dúvida que não está aqui? Descreva sua situação ao escritório.
Negativa por DUT: qual é o primeiro documento a reunir?
A negativa por DUT diz que, na leitura da operadora, o caso não preenche os critérios que a ANS fixou para aquele item do rol. O primeiro documento é a carta por escrito, com o critério apontado; o segundo, um relatório médico que responda a cada critério com o exame correspondente. Quando o caso fica fora da diretriz, o relatório também pode precisar sustentar a indicação pelos critérios legais de cobertura além do rol.
Na análise dos pedidos de cobertura negados por DUT, o que muda a discussão raramente é um exame novo: é o relatório explicar por que o caso se encaixa na diretriz, ou por que a indicação vai além dela.
Atendimento especializado
O plano negou o pedido dizendo que não atende à DUT?
Envie o print da negativa e o relatório do médico. O escritório lê a justificativa da operadora, confere os critérios da diretriz e indica o que sustenta o pedido no seu caso.
Enviar o print da negativa e o relatórioAtendimento ético em todo o Brasil. Processos 100% digitais.
Conteúdo revisado por Felipe Müller Corrêa da Silva — OAB/RS 82.728, em . Fontes consultadas: ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, diretrizes de utilização, terminologia TUSS do padrão TISS e regras de atendimento ao beneficiário) e Lei 14.454/2022.
Felipe Müller Corrêa da Silva
Advogado · OAB/RS 82.728 — Sócio de Martins, Corrêa da Silva Advogados. Atuação exclusiva em Direito à Saúde, dedicado a ações contra planos de saúde, SUS e judicialização de medicamentos e tratamentos de alto custo. Atende em Porto Alegre, São Paulo e em todo o Brasil, com processos 100% digitais.