Reembolso e exclusão de cobertura pelos Planos de Saúde

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Muitos usuários de planos de saúde acabam passando por problemas quando o assunto é cobertura ou reembolso de procedimentos médicos, medicamentos e/ou tratamentos. O motivo das negativas são diversos: as operadoras alegam exclusão contratual, ausência no Rol da ANS e não atendimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT).

Ocorre que a cobertura do tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente é pela garantida Lei dos Planos de Saúde.

Quando a operadora nega cobertura, na maioria das vezes essa conduta é entendida como abusiva, pois ocorre uma desvantagem exagerada em relação ao beneficiário, de acordo com o artigo 51 do CDC, o que torna nulas as cláusulas do contrato. Isso ocorre porque é estabelecido obrigações iníquas, abusivas e o consumidor fica em total desvantagem. Totalmente incompatível com a boa-fé ou a equidade, o que deve reger todos os contratos.

Diante da negativa do plano de saúde o usuário acaba pagando pelo exame/ procedimento, mas posteriormente pode buscar o ressarcimento do valor, pois no momento em que o plano de saúde nega cobertura ou reembolso ao segurado, fica clara a impossibilidade do contrato atingir o objetivo a que se destina, o que configura o defeito na prestação dos serviços.

A operadora de saúde não pode estabelecer qual o tratamento/exame deverá ser realizado pelo paciente, uma vez que quem tem as melhores condições para indicar o tratamento/exame adequado é médico assistente e não a prestadora de saúde.

Sendo assim, em caso de negativa da operadora de saúde o consumidor poderá buscar o ressarcimento dos valores gastos, ou obter autorização imediata para o tratamento/exame prescrito pelo seu médico, através de uma liminar na esfera judicial.

Em caso de dúvida procure um especialista.

O Escritório Corrêa da Silva Martins é especializado em planos de saúde, SUS e Direito Médico.

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