Recebeu uma negativa da Amil para um tratamento ou medicamento essencial? Isso pode ser frustrante, mas você tem direitos e pode contestar essa decisão.
Neste artigo, explicamos os motivos mais comuns de negativa pela Amil, seus direitos garantidos por lei e como recorrer, inclusive pela Justiça, para garantir a cobertura.
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Por Que a Amil Nega Cobertura?
A Amil, assim como outros planos de saúde, pode recusar procedimentos e tratamentos sob diversas alegações, como:
🔹 Fora do Rol da ANS – A Amil pode negar cobertura alegando que o tratamento não está na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
🔹 Tratamento experimental – Alguns procedimentos podem ser considerados experimentais pela operadora, mesmo que tenham eficácia comprovada.
🔹 Contrato não prevê o procedimento – A Amil pode argumentar que o tratamento solicitado não faz parte das coberturas do plano contratado.
🔹 Alta complexidade ou ausência de previsão regulatória – A operadora pode negar procedimentos sob justificativa de que são de alta complexidade e não cobertos pelo contrato.
Porém, muitas dessas negativas são consideradas abusivas pela Justiça, pois ferem o direito à saúde garantido pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor.
Seus Direitos Como Beneficiário do plano de saúde Amil
Mesmo diante da negativa da Amil, você pode ter direito ao tratamento. Confira os principais casos em que a Justiça tem reconhecido a obrigação da cobertura:
✅ Tratamentos Essenciais
Se um médico credenciado prescreveu o tratamento como essencial para sua saúde, a Amil não pode recusar a cobertura sem justificativa médica fundamentada.
✅ Procedimentos Fora do Rol da ANS
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS define coberturas básicas, ou seja, a ausência de um tratamento na lista não impede a sua cobertura, desde que seja necessário.
✅ Medicamentos de Alto Custo
Se o remédio for registrado na ANVISA e essencial para o tratamento, a negativa pode ser contestada, mesmo que a Amil se recuse a fornecê-lo.
✅ Terapias Multidisciplinares
A Amil deve cobrir fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e outros tratamentos multidisciplinares, caso haja prescrição médica. Isso é especialmente relevante para pacientes com TEA (Transtorno do Espectro Autista).
Como Contestar a Negativa da Amil? Passo a Passo
Se a Amil negou a cobertura, siga estas etapas para contestar:
1️⃣ Peça a negativa por escrito
A Amil deve fornecer um documento informando o motivo da recusa. Esse documento é essencial para recorrer.
2️⃣ Solicite um relatório médico detalhado
O médico responsável deve descrever a necessidade do tratamento e os riscos de não realizá-lo.
3️⃣ Reúna exames e laudos
Documentos que comprovem o diagnóstico e a indicação médica fortalecem seu pedido de cobertura.
4️⃣ Busque orientação jurídica
Caso a Amil não reverta a negativa, um advogado especializado pode analisar seu caso e verificar a possibilidade de ação judicial.
5️⃣ Pedido de liminar na Justiça
Nos casos urgentes, é possível entrar com ação judicial solicitando uma liminar, que pode garantir a cobertura do tratamento rapidamente.
O Que é uma Liminar e Como Ela Pode Ajudar?
Uma liminar é uma decisão judicial de urgência que pode obrigar a Amil a fornecer o tratamento imediatamente.
📌 Exemplo: Se um medicamento de alto custo foi negado e o paciente não pode esperar, a Justiça pode conceder uma liminar determinando o fornecimento imediato do remédio.
🔹 Quanto tempo demora? Dependendo da urgência do caso, a Justiça pode analisar o pedido rapidamente e conceder a liminar em poucos dias.
Entenda seus direitos e saiba como proceder diante da negativa de cobertura.
⚖️ Fale com um EspecialistaQuanto Tempo Demora um Processo Contra a Amil?
O prazo varia conforme o caso e a Justiça de cada estado. No entanto:
✅ A liminar pode ser concedida em poucos dias em situações urgentes.
⏳ O processo completo pode levar meses ou anos, dependendo dos recursos da operadora.
Perguntas Frequentes (FAQ)
📌 Preciso de um advogado para contestar a negativa da Amil?
Não é obrigatório, mas um advogado especializado pode orientar melhor sobre seus direitos e agilizar a solução do problema.
📌 A Amil pode negar um exame ou cirurgia necessária?
Se houver prescrição médica, a negativa pode ser contestada, especialmente se for um tratamento essencial para sua saúde.
📌 O que fazer se a Amil negar um medicamento?
Solicite a negativa por escrito, junte o relatório médico e procure orientação jurídica para avaliar as opções disponíveis.
📌 Posso conseguir o tratamento antes do fim do processo?
Sim! Se o caso for urgente, é possível pedir uma liminar para obter o tratamento antes da decisão final.
Conclusão
Se a Amil negou a cobertura de um tratamento, você pode recorrer. A Justiça já determinou que muitas negativas são abusivas e garantiu a pacientes o acesso a tratamentos essenciais.
Cada caso é único, por isso, é recomendável buscar orientação jurídica para analisar as alternativas disponíveis. O direito à saúde deve ser respeitado!
Se você ou um familiar está enfrentando dificuldades para obter o tratamento pelo plano de saúde, consulte um especialista.
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O Escritório Corrêa da Silva, Martins foi fundado por Felipe Müller Corrêa da Silva e Janine Martins Corrêa da Silva, advogados especializados em Direito à Saúde. Nosso foco está em ações contra planos de saúde e o SUS, bem como em Direito Médico e Direitos da Pessoa com Deficiência (PCD). Atendemos clientes em Porto Alegre, São Paulo e em todo o Brasil, oferecendo suporte jurídico presencial e online.
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